Questionnaire pré-rendez-vous - Dr Arzul Bois-Guillaume

Êtes-vous déjà patient(e) ? *

Nom

Prénom

Age

Téléphone

Email

Vérification de l'adresse email

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? *

Oui

Non

Si oui , précisez

Présentez-vous un diabète non équilibré ? *

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ? *

Oui

Non

Si oui , précisez

Avez-vous un autre problème de santé ? *

Oui

Non

Si oui , précisez

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ? *

Oui

Non

Non applicable

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec

Une personne présentant les signes ci-dessus ? *

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ? *

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ? *

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour le début des symptomes

QUESTIONNAIRE PRE-RDV